医疗保障立法亟待加速

□ 本报记者 朱宁宁

伴随我国医疗保障制度基本定型，一张涵盖14亿参保人的健康安全网已构建起来。与此同时，一项紧迫的立法任务摆在面前。加快医疗保障立法进程，在法治轨道上实现医疗保障制度成型和定型，成为“十四五”期间我国医保工作的重要任务。

医疗保障事关全民，是最重要的社会保障制度之一。医疗保障立法是我国医保事业实现高质量发展的核心。建立以医疗保障法为统领，配套出台若干行政法规和部门规章，形成独立完备的医疗保障法律制度体系，是深化医疗保障制度改革、推进医疗保障治理体系和治理能力现代化的必然要求。

党的二十大报告对健全社会保障体系提出了要求。今年9月，十四届全国人大常委会立法规划公布，医疗保障法被列为第二类项目，属于需要抓紧工作、条件成熟时提请审议的法律草案。业界普遍认为，医疗保障立法进程将继续加速。

但应当看到，因其涉及的参保利益主体和部门众多，需求多样且复杂，专业性强，医疗保障法制定出台之路并非坦途。在近日举行的“医疗保障立法的理论与实践”研讨会上，多名专家就目前医疗保障立法存在的重点难点问题进行了深入讨论。

医保制度缺乏法律规范

目前，我国已经建立了覆盖全民的基本医疗保障制度，但是该制度缺乏应有的法律规范，仅有2010年颁布的社会保险法对职工基本医疗保险有所规定。医疗保障领域法律制度体系呈现“九龙治水”的状况，涉及的法律法规分散在不同的部门法中，碎片化、分散化严重，急需制定一部能够从整体上推进医疗保障事业发展且具有纲领性地位的法律。

近年来，中央和地方在建立完善医保体系方面开展了相关探索和尝试，积累了不少经验，为医疗保障法的制定实施打下了良好的基础。

在过去两年间，地方立法先行先试，浙江、江苏等地相继颁布了有关医疗保障的地方性法规，云南向社会公布了医疗保障条例征求意见稿。目前，北京等地也在紧锣密鼓地制定医疗保障条例。

值得一提的是，2021年6月，国家医疗保障局发布医疗保障法征求意见稿，并向社会公开征求意见。征求意见稿共8章70条，包括总则、筹资和待遇、基金管理、医药服务、公共管理服务、监督管理、法律责任等，明确了医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等主体责任。

法律定位仍需达成共识

记者采访中了解到，围绕征求意见稿，学界曾集中讨论了一个热点问题，即医疗保障法的立法定位及基本功能问题，而这也是出台医疗保障法首先要达成共识的问题。

在中国社会法研究会常务副会长、中国人民大学法学院教授林嘉看来，医疗保障法的立法定位非常重要。“在医疗保障法里找到包括社会保险、社会救助、慈善、商业保险等问题的共性，提炼出一些基本原则以及法律关系的主要要素是医疗保障立法必须考虑的问题。”

“医疗保障法主要是国家通过医疗保障的行政机关和向社会组织购买医疗服务的方式，为公民提供健康保障的法。”中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇认为，医疗保障法的基本定位应当是管理法和保障法，因此，应当尽量采用职权式立法，同时减少授权式立法，让授权立法机关受到一定的约束。

在此基础上，娄宇强调指出，医疗保障法应该突出应用价值。一方面，医疗保障法的一个基本功能，就是整合医保领域各项制度，实现制度之间的分工、协调、衔接、合作。另一方面，出台专门的医疗保障法可以对已有的结构性制度进行查缺补漏，同时总结归纳在长期实践中形成的一些成熟经验，将其上升为法律。

鉴于此，娄宇建议在医疗保障法总则中规定：为了维护公民医疗保障的合法权益，规范医疗保障法律关系，健全高质量多层次的医疗保障体系，推动医疗保障事业健康发展，依据宪法，制定本法。

对于医疗保障法的基本功能，西南政法大学经济法学院教授李满奎认为，作为全国性立法，医疗保障立法最重要的就是要统一医疗保障制度。

“医疗保障立法肩负着完善国家顶层设计的重任，是对国家医疗保障待遇清单的‘提档升级’，应当坚持制度的统一性和规范性。”在李满奎看来，出台医疗保障法是进一步规范医疗保障制度的契机。实现制度统一，是医疗保障法的最大功能。同时，医疗保障立法还负有完善医疗保障制度的任务，在立法中应当将医疗保障领域的重大改革措施以合适的方式加以呈现，对现有医保制度中存在缺陷的规则也要通过立法进行矫正。

灵活就业人员医保是难点

回应新时代新问题，是医疗保障法必须面对的。其中，新业态灵活就业人员的医保问题，是医疗保障立法的难点之一。

据了解，社会保险法确立了两种基本医疗保险模式，一是职工基本医疗保险，二是居民基本医疗保险。二者在参保缴费、待遇实现等各个方面都是不同的。由于制度设计的问题，职工基本医疗保险不但需要企业缴纳一部分，个人也要缴纳相当比例的工资，因此，对灵活就业人员的吸引力并不大，而居民基本医疗保险相对来讲比较低廉，这就直接导致大多数灵活就业人员选择参加居民基本医疗保险。

“灵活就业人员以劳动报酬作为主要收入来源，参加居民医保还可以获得政府补贴，这样就会在职工医保与居民医保之间制造新的不公平。所以，如何堵住漏洞，是医保立法必须考虑的问题。”李满奎说。

2021年5月人力资源和社会保障部公布的数据显示，我国个体经营、非全日制以及新就业形态等灵活就业规模达两亿人。同时，还有一组数据显示，2022年职工医保参保总人数为3.62亿，其中，灵活就业人员以个人身份参保的有5272万人，仅占14.6%，与两亿灵活就业人员的人数差距较大。

现行法律对灵活就业人员以个人身份参加职工医保问题并未作太多统一的规定，各地在筹资模式和标准上差异较大，出现了统账结合与单建统筹两种模式。

“这对未来整个医疗保障基金的充盈以及整体形成医疗保障共同体，事实上是非常不利的，所以，医疗保障法中应该有相应的具体回应。”辽宁大学法学院教授王素芬认为，把灵活就业人员吸纳到职工基本医疗保险体系中十分必要，建议在医疗保障法中针对灵活就业人员参加职工基本医疗保险作统一性规定。她同时强调，将灵活就业人员纳入职工基本医疗保险要体现他们的选择权，能自主参加职工基本养老保险，更好满足未来的医疗保障需求。