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│ │ │ 地 址 │ │
│ 委 │ (公章) ├──────┼────────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
│ 托 │ ├──────┼────────────┤
│ │ │ 帐 号 │ │
│ 方 │ 负责人: ├──────┼────────────┤
│ │ │ 开户银行 │ │
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│ │ │ 地 址 │ │
│ 服 │ (公章) ├──────┼────────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
│ 务 │ ├──────┼────────────┤
│ │ │ 帐 号 │ │
│ 方 │ 负责人: ├──────┼────────────┤
│ │ │ 开户银行 │ │
├───┼──────────┼──────┼────────────┤
│ │ │ 地 址 │ │
│ 中 │ (公章) ├──────┼────────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
│ 介 │ ├──────┼────────────┤
│ │ │ 帐 号 │ │
│ 方 │ 负责人: ├──────┼────────────┤
│ │ │ 开户银行 │ │
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│ │意见: │
│ 鉴 │ │
│ │ │
│ 证 │ │
│ │ (公章) 负责人: │
│ 单 │ │
│ │ │
│ 位 │ │
│ │ 年 月 日│
├───┼──────────────────────────────┤
│ │意见: │
│ 公 │ │
│ │ │
│ 证 │ │
│ │ (公章) 负责人: │
│ 单 │ │
│ │ │
│ 位 │ │
│ │ 年 月 日│
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