北京仲裁委员会就申请人某建筑公司对被申请人某保险公司建设工程保险理赔纠纷进行仲裁案

1.2016年9月7日，申请人（甲建筑公司）的项目经理部与被申请人一（乙保险公司分支机构）、被申请人二（丙保险公司分支机构）共同签订本案合同，约定由两被申请人组成共保体承保某高铁工程某标段项目的建筑工程一切险及第三者责任险、施工机具综合险，保险期限包括施工期，以实际竣工日期为准，以及自施工期结束之日后12个月的保证期。本案合同签订后，申请人已按照约定向两被申请人交纳了保险费，本案合同实际履行。

2.2017年3月，申请人向北京仲裁委员会/北京国际仲裁中心提出仲裁申请，主张被保险的工程在保险期内先后发生四起隧道塌方事故，属于本案合同约定的保险事故，请求两被申请人支付四起事故的保险金。申请人提出的具体主张包括：（1）事故发生后，申请人及时提出索赔申请并提交了完整的索赔资料，某公估公司出具了四起事故的《保险公估报告》，申请人认可A事故《保险公估报告》的核定损失额，但其不认可该事故存在违规施工、不属于保险事故的认定意见。（2）《保险公估报告》虽认定其他B、C、D三起事故属于保险事故，但核算的损失金额存在明显错误，不能作为两被申请人赔偿的依据。（3）鉴于A事故的《保险公估报告》作出后两被申请人至今未向申请人出具书面拒赔通知，依据本案合同约定，视同保险双方就事故责任或赔偿结果达成一致，应认定事故属于保险事故，两被申请人应予理赔。申请人提交《鉴定申请书》，请求仲裁庭委托第三方专业机构对B、C、D三起事故的损失进行鉴定。

3.对申请人的仲裁请求，被申请人提出了如下答辩意见：（1）案涉事故后，两被申请人一直严格按照理赔流程进行处理，公估公司的《保险公估报告》所做出的定损数额和结论是向申请人理赔的依据。（2）对于A事故，《保险公估报告》已经做出属于申请人违章操作的公估意见，但申请人对此提出异议，两被申请人因此尚未对A事故做出正式理赔。（3）申请人所主张的B、C、D三起事故的损失金额为其单方计算，两被申请人不予认可。（4）两被申请人收到A事故报案后第一时间就启动保险理赔程序，申请人未提供证明损失金额和事故原因的齐全材料，无法适用本案合同有关保险公司未在约定时间发出拒赔通知或未载明拒赔依据则视同保险双方就事故责任或赔偿结果达成一致的约定。

归纳本案的争议焦点包括：（1）A事故是否适用两被申请人未限期发出书面拒赔通知即视同认可属于保险责任范围的约定；（2）A事故发生的原因、是否属于本案合同项下的保险责任；（3）B、C、D三起事故损失金额的认定。仲裁庭具体分析及认定如下：

1.关于A事故是否适用未限期发出书面拒赔通知即视同认可属于保险责任范围的约定。仲裁庭认为：第一，该合同条款适用的前提是两被申请人收到了申请人的索赔保险金的请求且相应索赔资料齐全，申请人没有提交充分证据证明其提交了本案合同约定的索赔资料清单所列出的索赔资料；第二，根据双方证据材料，A事故发生的三年多的时间内，除最初的报案登记表、出险通知书、现场查勘记录和保险公估委托书外，申请人没有举证证明其就该起事故的保险理赔处理曾积极与两被申请人协商，申请人在《保险公估报告》作出一年多后才向两被申请人和公估公司发函对公估报告提出异议。根据本案实际情况，仲裁庭不予支持申请人此项主张。

2.关于A事故发生的原因和保险责任。《保险公估报告》提出，A事故系申请人严重违反规定施工所造成的，不属于本案合同的保险责任范围。申请人称，《保险公估报告》引用规范错误，认定申请人存在违规施工行为的依据不足，申请人有充分的证据证明A事故属于涌水突泥意外事故，两被申请人应当承担赔付保险金的责任。关于A事故的发生是否申请人违规操作原因，仲裁庭认为：第一，申请人有证据证明其施工组织是按照设计进行，符合铁路、公路的隧道工程施工规范要求；第二，依据矿山和隧道工程的专业技术和实践，对于围岩稳定性差的地质条件下隧道开掘，要严格控制每一次掘进进尺长度，及时进行围岩支护，但每一循环进尺并不等同于每日的开挖进尺，每日的隧道工程施工可以进行多个循环的开挖，累加在一起为每日的开挖进尺，《保险公估报告》混淆了每日隧道开挖进尺和每循环开挖进尺的概念，进而得出申请人存在严重违反规定进行施工的判断，是错误的。因此，仲裁庭难以认定《保险公估报告》对A事故的原因及责任的核定是客观科学的。关于A事故是否属于本案合同约定的保险责任的问题。仲裁庭认为：首先，A事故发生的地段围岩稳定性差，局部易塌方，该事故段隧道的工程设计施工方案采取了有针对性的措施，申请人是按照设计进行施工的；其次，申请人有证据证明在A事故发生前一天及当日，该区域发生持续降雨，降雨等级有可能达到暴雨量级，导致岩（土）层愈发松软，事故的发生与降雨天气有直接关系。按照本案合同的相关约定，仲裁庭可以认定，A事故属于意外事故，对其造成的损失，两被申请人应承担保险赔偿责任。

3.关于B、C、D三起事故损失金额的认定。由于双方无法就该三起事故的损失金额达成一致，根据仲裁规则，仲裁庭委托鉴定机构对三起事故的损失额进行公估鉴定，鉴定机构完成《鉴定公估报告》。申请人对鉴定机构的公估结论表示认可。两被申请人对《鉴定公估报告》的鉴定公估范围、损失量的认定和单价选择、有设计变更发生几个方面提出异议。仲裁庭认为：第一，《鉴定公估报告》的损失量计算主要依据原《保险公估报告》，单价以投保的工程量清单价为主，并参考施工当期的相关定额和市场价格，《鉴定公估报告》的数据选取和处理方法是客观合理的；第二，《鉴定公估报告》已经明确回答了仲裁庭委托鉴定的问题，有些内容超出委托鉴定范围并不影响鉴定成果本身的客观公正性；第三，事故地段的设计变更仅是所采取的临时修复处理工程措施，应属于本案合同约定可以修复部分损失，两被申请人的此项异议缺乏事实依据和合同依据。因此，仲裁庭采信《鉴定公估报告》，据此认定B、C、D三起事故的损失金额。

基于以上分析，本案最终裁决如下：两被申请人向申请人支付四起事故的保险赔偿金17270739.94元。

《中华人民共和国保险法》

《建筑工程一切险及第三者责任险、施工机具综合险协议书》合同条款。

结合本案实际，从财产保险行业实践看，在保险事件发生时，一般会委托保险公估机构出具公估报告，对损失情况和（或）事故原因进行评估认定。保险公估报告给出的事故责任是否是客观公正的、损失数额是否是科学合理的，保险合同双方当事人特别是被保险人经常会产生异议或不服，从而可能引发保险合同争议案件。这涉及保险公估报告在保险理赔工作中的角色和作用、报告的质量，以及专业性问题。保险公估公司是为保险行业提供经济鉴证类服务的客观独立的第三方中介机构，所出具的保险公估报告仅是其作为专业服务机构的独立咨询意见。无论公估公司是保险人和被保险人共同委托还是单方委托，在保险双方未对此达成一致意见情况下，公估公司出具的公估报告都不必然成为保险案件理赔的强制性依据。从形式上分析，公估公司和公估人员应具备作出保险案件的保险事项核定的执业范围和公估能力，保险公估的执业行为要符合我国保险法的相关规定和行业管理政策要求；从实体上分析，要看公估报告的内容和结论是否客观公正、科学合理，要看保险人和被保险人双方是否对公估报告达成一致意见。

从行业领域的专业性看，财产保险业务涉及的资产门类和行业领域众多，仅以本仲裁案的建设工程领域的建筑工程一切险为例，行业领域又可细分为房屋建筑、交通工程、市政工程、环境工程、能源工程等，各行业领域都有各自专业知识和理论技术、专有的行业标准和规范。这就要求无论是在保险责任认定的公估环节、还是在诉讼或仲裁的争议纠纷解决过程中，均需要专业的判断标准和方法，否则，很有可能给出不符合行业、专业实际的结论或判断。以本案为例，其中A事故《保险公估报告》中以施工日志记载的每日隧道进尺长度得出存在超大进尺、违反铁路施工规范、违章施工的意见，混淆了每一循环进尺与每日累计进尺的概念，影响《保险公估报告》结论的客观公正和科学性，不利于保险合同双方正当权益的维护。这表明在财产保险业务中应进一步加强对被保险行业领域问题的实践研究，充分重视不同被保险行业领域的技术规范和标准的适用，以促进财产保险业务在各行业的健康发展。

在本案争议中，经仲裁庭的审理，建筑工程一切险的被保险人就被保险事项隧道工程发生塌方事故的损失获得保险理赔。

结合本案实际，从财产保险行业实践看，在保险公估环节，建议更加强调保险公估机构开展业务的行业领域专业性要求，明确保险公估业务的开展要有行业专家的参与或审核评估意见。从诉讼和仲裁案件审理角度看，在当前的司法鉴定和事实证人制度基础上，借鉴国际经验，适时引入专家证人制度，为案件处理过程中涉及的行业领域专业问题争议的查证和判断，创造更有利条件。