医疗知情权：告知多少及如何告知？

　　俗话说：“人吃五谷杂粮，哪还有不得病的。”看病就医，是人们生活中不可回避的一部分。在与医疗机构打交道的过程中，患者的医疗知情权不被尊重甚至受到侵害的现象时有出现。日前，浙江省温岭市人民法院审理了一起医疗损害责任纠纷案，涉及的就是医疗知情权。该案中，医疗机构侵犯患者知情权，造成不良损害后果，最终被判处承担一定的赔偿责任。

　　患者：医疗机构诊疗错误延误病情

　　老王今年66岁，温岭市松门人。2017年2月22日，因右腰部绞痛，他到一家医疗机构就医。经诊断，老王右肾积水伴右输尿管结石、右肾周围炎。当天，他选择住院治疗。

　　住院期间，老王被查出男性肿瘤标志物（PSA及f-PSA）异常增高，但医生并未对其进行治疗。同年2月底，老王出院，医疗机构医嘱上写着：泌尿外科门诊随访，并写明了复诊时间。

　　几天后，老王按照医嘱到该医疗机构复诊，对两肾、输尿管进行彩超检查，并未被医生建议采用其他诊疗措施。

　　2019年1月，老王因“混合痔”入该医疗机构住院治疗。住院后，老王再次查了男性肿瘤标志物（PSA及f-PSA），检查结果显示比之前增高。

　　同年3月，老王到杭州的一家医院接受治疗，并做了前列腺根治切除术+双侧盆腔淋巴结扩大清扫+左侧输尿管支架管置入术、术后盆腔调强放疗等治疗。没多久，杭州的这家医院诊断老王患有前列腺癌。

　　老王称，当时自己已是前列腺癌晚期，不得已做了前列腺切除等手术。手术后，他走路时、入睡后会时常出现小便失禁情况，需长期使用尿不湿，这严重影响了他的生活质量，挫伤他的自尊，给他带来了长期精神痛苦。

　　2020年4月，老王出现血尿。一个月后，发现前列腺癌有可能转移至膀胱。

　　老王认为，前列腺癌处于早期阶段时，是可以通过保守治疗的方式进行治疗的，有可能不需要进行前列腺根治切除手术。医疗机构发现他男性肿瘤标志物异常增高，并没有进行处理；他按照医嘱复诊时，医疗机构只进行了泌尿系统B超，未进行其他处理。他觉得，正是医疗机构的诊疗过错，严重延误了他的病情，影响了他的生存预后，增加了治疗成本和难度。

　　因此，老王要求医疗机构赔偿医疗费、护理费、精神损害抚慰金等总额的80%，即29万余元。

　　医疗机构：已履行医疗知情权告知义务

　　在庭审中，医疗机构坚称：已经履行了医疗知情权告知义务，没有延误老王诊治前列腺癌，请求法院驳回老王所有的诉讼请求。

　　民法典中将医务人员的说明义务上增加了“具体”的要求，即医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况。

　　医疗机构称，其发现老王PSA较高后，已经告知老王该情况，并在病程记录写上“患者PSA较高，建议前列腺MRI检查”，但老王并不配合。此外，老王未依照医嘱前往泌尿外科复诊。

　　医疗机构认为，前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌均可能导致PSA指数升高，需要进行多次的复查，观察是否持续升高，并结合MRI的检查结果及前列腺穿刺活检才能予以确诊。本案中，老王虽然PSA指数升高，但因没有明确诊断，其无法进行治疗，而且2017年2月检查时，该肿瘤体积较小，也没有发现结节样病症，因此无法发现肿瘤。

　　医疗机构称，其诊疗行为未对老王造成实质性、扩大性的损害。老王的前列腺癌首选的治疗方式就是根治性前列腺切除术。2019年，老王在杭州某医院治疗也是选择了这种手术。所产生的医疗费是他本身的疾病要花费的钱，且远超过在温岭本地治疗的费用，应该由其自行承担。

　　另外，医疗机构认为，老王所主张的各项损失都不合理，护理费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金均没有相关依据，鉴定费也应由老王自行负担。

　　但对老王要求医疗机构拿出已具体告知的证据时，医疗机构未提供。

　　法官认为，医务人员在告知患者或其亲属具体情况时，应以对方听得懂、容易接受的方式，告知时要全程留下痕迹，以免造成不必要的误会和误解，甚至发生不利的后果。

　　鉴定意见：存在医疗过错行为

　　民法典规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。此案中，医疗机构是否尽到告知义务呢？

　　经老王申请，法院委托绍兴文理学院司法鉴定中心进行鉴定。司法鉴定中心的鉴定意见为：医疗机构在对老王的诊疗过程中存在医疗过错行为，该医疗过错行为与老王的损害后果（前列腺癌延误诊治）之间存在因果关系（同等原因）。

　　司法鉴定中心认为，临床上对初次PSA异常者建议复查，老王查出PSA明显增高，医院方既未要求复查，也未进一步检查，如影像学检查、前列腺穿刺活检等，明确或排除前列腺癌的诊断，不符合诊疗规范。医院方病程记录虽有“建议前列腺MRI检查”的记录，但未实施。因此，医院方对PSA检查结果的处理不规范。

　　同时，司法鉴定中心认为，老王PSA检查结果明显升高，医方未告知可能存在前列腺癌，以及需复查和进一步检查明确或排除诊断的方法，出院时虽有泌尿外科门诊随访、复诊的医嘱，但未明确告知。此外，如果医方在PSA检查结果明显升高后，根据诊疗规范进行复查。复查结果仍升高后进一步检查，可能会尽早发现前列腺癌。因此，医方的医疗过错行为延误了患者前列腺癌的诊断和治疗。

　　法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告未完全履行告知义务，系导致原告未能及时复查的原因之一，延误了原告疾病的诊治，存在过错，被告的过错行为侵犯了原告的知情权。依据鉴定意见书，前列腺癌首选治疗方式为根治性前列腺切除术，但延误诊治后原告的病情相较于早期有所发展，面对不同的病情，原告在选择治疗方式时面临的压力也不同。

　　综上，考虑到根治性前列腺切除术的特殊性，被告上述侵犯原告知情权、选择权的行为，对原告造成了精神损害，法院酌定由被告赔偿原告精神损害抚慰金5000元。

　　观察思考

　　落实知情权，减少医患纠纷

　　李  洁

　　很多医患纠纷与知情同意权有关。民法典的出台助推了知情同意权落到实地。

　　患者知情同意规则是现代医事法律制度的重要规则。原侵权责任法第五十五条首次明确确立了违反患者知情同意的赔偿责任，民法典第一千二百一十九条延续了这一规定，并在此基础上作了三处修改，进一步强化了医疗机构的告知义务。

　　例如，将“明确同意”替换“书面同意”。医疗机构需要明确告知患者或其近亲属，才有机会明确同意。这个变化无疑增强了医疗机构和患者及其家属的交流与沟通，减少因误会或误解引起的不必要纠纷。

　　有时候，医生总觉得是否将病情直接告诉患者要视患者的情况而定，对于接受能力差的患者，往往先隐瞒，让其慢慢接受，不会详细地解释相关信息，如病情轻重、治疗措施及伴随的风险，不同的治疗方式及其疗效等，导致患者无法完全知情；或者医生用专业的语言和患者交流，患者根本听不懂，导致信息不对称，可能造成治疗延误，这更是患者无法接受的。一纸告知的协议，不如充分沟通后患者作出的知情选择。

　　医疗机构履行告知义务时也要注意方式方法，避免对患者产生不利后果。因此，医疗机构要选对适当的时机或方式，在患者可以接受的情况下告知。医者仁心，如站在患者的角度，真正做到为患者着想，很多误会和纠纷也许就不会产生。

　　另外，民法典规定，医务人员未尽到相关说明义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这也倒逼医务人员按原则工作，让患者享受到自己的权利。

　　建立和谐平等的医患关系，需要双方共同努力。医疗机构要充分保护患者的知情权和选择权，严格履行应有的告知义务。同时，患者也要积极配合医院的救治工作，谨遵医嘱。