保险公司能否以未提供住院发票原件拒赔

    【案情】

    2014年12月8日，张女士以自己为被保险人在某保险公司购买了两份“住院费用医疗保险”，保险限额每份赔付医疗费3000元，保险合同约定“被保险人因遭遇意外伤害事故或者因疾病住院治疗，按已实际支出的、必需且合理的住院医疗费用的90%给付住院医疗费用保险金。每次住院医疗费用保险金的给付，最高不得超过合同住院医疗费用保险金限额。”2015年6月23日，被保险人张女士在从事建筑工地搬运工作过程中，意外摔伤，被工友协作120救护车送至医院。医院诊断为“右尺骨骨折”，住院期间共花费医疗费6800元。张女士不小心弄丢了住院发票原件，到医院财务科复印了住院发票留存联并加盖了医院印章。张女士向保险公司申请理赔住院医疗费用6000元（住院费用6800元ⅹ报销比例90%=6120元>保险限额6000元，报销6000元），并提供120急救记录、出院证明、住院费用清单和住院发票复印件等材料，保险公司以未提供住院发票原件拒赔。为此，张女士向法院起诉，要求保险公赔付意外住院医疗费用6000元。保险公司答辩称，张女士提供发票为复印件无法核实其实际发生的医疗费用，同时也不能排除张女士获得建筑业主、其他保险公司或社保等第三方的赔付。

    【分歧】

    对于保险公司能否以未提供住院发票原件拒赔，存在两种不同意见：

    意见一、未提供住院发票原件，保险公司无法核实被保险人住院费用真实情况。同时，不排除张女士在建筑业主、其他保险公司或社保等第三方获得了赔付，被保险人不能获得重复理赔。因此，保险公司拒赔是符合法律规定的。

    意见二、被保险人提供住院发票复印件加盖医院印章，具有原件等同效力，与出院证明、住院费用清单等证据形成完整证据链，已经证明了张女士发生医疗费的实际数额。张女士购买的是商业医疗保险，不适用补偿原则，即使张女士获得第三方赔付，保险公司也应该依照保险合同进行赔偿。因此，保险公司拒赔是不能成立的。

    【评析】

    笔者同意意见二，理由如下：

    一、加盖医院院章的住院发票复印件与原件具有等同效力。

    《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十条规定：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：（一）书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本；……”该复印件已经经过医院核对，并有医院盖章，被告保险公司提出异议，但没有提供相关证据反驳，根据该条规定，认定该复印件与原件具有等同效力。《保险法》第二十二条第一款：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”原告提供120急救记录和出院证明，证明了意外事故的发生以及伤情诊断；提供了加盖医院印章的住院发票和费用清单，证明了用药费用明细和住院总费用。原告提供的证据材料证明了意外事实的发生和花费的医疗费用，已经完成其举证责任。

    二、人身保险不适用补偿原则。

    至于保险公司辩称，不排除被保险人在建筑业主、其他保险公司或社保等第三方获得了赔付。根据谁主张谁举证原则，保险公司没有提供被保险人在第三方获得赔偿的证据，该主张理由不成立。更为重要的是，被保险人购买的住院医疗保险属于人身保险，不能适用补充原则。人身保险是以人的健康和生命作为保险标的，允许投保人重复投保，重复获得理赔。再者，保险公司在设计医疗费用保险时没有将社会医疗保险等第三方赔付部分做相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。因此，保险公司主张被保险人获得第三方赔付的部分予以扣减，理由不成立。

    综上所述：保险公司应该依法赔付被保险人张女士意外伤害医疗费6000元。

    （作者单位：广东省化州市人民法院）