“关联但不合理”的医疗费用应由谁承担

    【案情】

    2014年1月20日，李某驾驶小型轿车在道路上行驶，与驾驶电动车在斑马线上横过马路的黄某发生碰撞，造成车辆受损、黄某受伤的道路交通事故。经交警部门认定：李某负事故全部责任，黄某不负事故责任。事故导致黄某患有脑震荡后综合症，住院治疗五个月。李某驾驶的小型轿车在保险公司投保了交强险和商业三者险。黄某出院后起诉保险公司赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费等共计7万余元。保险公司申请对黄某的医疗费用与本次交通事故受伤治疗的合理性、关联性进行鉴定。经鉴定：黄某的医疗费用为42000元，其中无关联费用为1557元、关联但不合理费用为22057元。保险公司认为，黄某的医疗费用中无关联费用、关联但不合理费用，其均不承担赔偿责任。

    【分歧】

    本案审理过程中，对于黄某的无关联医疗费用应当从保险赔偿款中扣除均无异议，但是对于“关联但不合理”医疗费用如何界定以及由谁承担的问题，产生了不同意见。

    一种意见认为：应当由受害人自行承担。受害人在治疗过程中对医疗费用的产生没有尽到注意义务，可能存在多开药、开好药，伤病共治，轻度损伤长时间治疗等故意扩大不合理开支的情形。本案保险公司对治疗的必要性和合理性提出异议并已经承担了相应的举证责任，其不承担关联但不合理医疗费用的主张，应予支持。

    另一种意见认为：仍然由保险公司承担。法无明文规定关联但不合理医疗费用保险公司不承担赔偿责任。这部分费用是受害人因交通事故受伤治疗而实际发生的医疗费用，保险公司应当承担赔偿责任。

    【评析】

    笔者认为，第二种意见更为合法、合理。

    《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定……”

    首先，依据上述法律规定，保险公司对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。保险公司虽然对医疗机构的治疗及用药产生的费用委托司法鉴定机构作出了鉴定，认为“关联但不合理”费用为22057元，但是，“关联”说明医疗费用与事故受伤害的因果关系，“不合理”却已经实际发生，医疗过程中的用药有良莠之分，不应简单认为用好药即是不合理。司法鉴定机构的鉴定意见亦不能单独作为认定案件事实的依据，如果医疗机构能够对治疗的必要性和合理性做出解释说明，则应当以实际发生的医疗费用为准。

    其次，治疗用药是医院的行为，受害人、被保险人均不是专业人员，不具备判断哪些是合理用药，哪些不属于合理用药，只有专业医务人员才可能控制用药范围，治疗过程中如产生“关联但不合理”费用，受害人、被保险人并没有过错。而医生也是根据患者的具体病情用药的，如果受害人在接受治疗时还须考量是否合理用药，很可能对治疗效果造成负面影响。受害人的医疗费用属于道路交通事故的损失，如果受害人没有故意造成或者扩大损失，保险公司就应当予以赔偿。进一步说，受害人、被保险人并没有法定义务把医疗费用降低到最少，只有在财产保险合同中，才有这样的规定（《保险法》第五十七条：保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失），而对于人身损害赔偿而言，以保护受害人的生命权、健康权为首要目的。

    因此，保险公司拒赔“关联但不合理”医疗费用，于法无据，不合情理。

    （作者单位：江西省宜春市中级人民法院）