未出现合同约定的病症，保险公司可否拒赔

    【案情】

    2007年，原告之父为其购买了被告公司的《终身寿险》，同时购买了《附加提前给付重大疾病保险》（以下简称附加险合同）的附加险，保险期限为2007年至终身。投保人依照合同约定按年支付了保险金。2013年，原告因病住院，被解放军第三军医大学确诊为：急性坏死性胰腺炎。原告出院后，依据保险合同向被告公司索赔。但被告公司做出《拒赔通知书》，认为原告所提交的资料不足以证明其所患疾病属于保险合同条款约定之中的疾病标准，不构成赔付条件。

    保险公司所说的不够成条件依据的是《附加险合同）》第15条约定“重大疾病或手术急性坏死性胰腺炎：由本公司认可医院的医师确诊为急性坏死性胰腺炎，由本公司认可医院提供的明确诊断必须包含下列全部三项内容：1、弥漫性腹膜炎；2、麻痹性肠梗阻；3、空腹血糖明显增高。以上文字内容除“但因酗酒所致的坏死型胰腺炎不属于本保险责任范围。”字体进行了加黑外，其余内容字体并未加黑或者进行标注。

    【分歧】

    本案的争议焦点是《附加险合同）》十五条约定，要认定为“急性坏死性胰腺炎病”，必须同时满足列举的三个症状。对于这条保险责任范围的约定是否应该认定为免责条款？

    第一种意见认为，《附加险合同）》第十五条中列举的三个症状，是对保险责任范围划分，纯属于保险责任范围条款，没有产生限制或者损害被保险人权益，故不能被认定为免责条款。    

    第二种意见认为《附加险合同）》第十五条的约定，是不公平的保险责任范围的划分，应该按照免责条款处理。

    【评析】

　 笔者同意第二种观点，理由如下：

    一、于法来说。

    所谓“保险人责任免除条款”，是指保险合同中载明的保险人不负赔偿或者给付保险金责任的范围的条款。因此要确定是否属于免责条款最重要的标准是，“该条款的约定是否是超出了通常情况下一般理性人的认知范围或者法律的基本规定”。    

    本案《附加险合同）》15条款的约定，被告向原告提前给付重大疾病保险金的条件，除原告提供被告认可医院医师确诊为“急性坏死性胰腺炎”，以及不属于酗酒所致的坏死型胰腺炎外，还要求原告的诊断包含弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、空腹血糖明显增高三项。而在原告已经被确诊为“急性坏死性胰腺炎”的情况下，仍然要求必须同时达到合同列举的三项症状，其明显是超出了一般理性人的认知范围。同时，此款也符合免责条款的几大特征，通过在病症下列举苛刻的条件，已达到缩小了保险人的保险责任范围，限制被保险人的合法权益的目的。因此，该款应属于保险合同中减轻保险人责任的条款即（免责条款根据<最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）>第九条的规定”保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款等……..等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

    综上可见，对于那些明确规定在保险条款中的“责任免除”或“免责条款”或“除外责任”部分的条款，毫无疑问属于责任免除条款。而本案的第十五条并没有出现在保险条款明确规定的“责任免除”或“除外责任”或“免责条款部分的条款中，而是隐含在其他保险条款中，以其较强的迷惑性，起到了免除保险人部分或者全部理赔责任的效果，理应被认定为免责条款。

    二、于理来说。

    保险人和投保人作为平等的民事主体，在法律上的地位是平等的，但双方对于所投保的保险专业知识的认知水平以及信息占有却是不平等的。一般来看，保险人单方拟定保险合同条款，其中往往包含许多专业术语，保险人对其内容及文字涵义自然是了然于心，无“理解”之碍，而投保人则由于行业差别，文化水平的高低，对保险业务和保单条款不甚熟悉，不能如同保险人或者专业人一样对此有准确透彻的理解。故，当一群非医学的普通人群，且未患过急性坏死性胰腺炎，对于“急性坏死性胰腺炎”的认识，不可能像对一般性感冒一样了解病症的症状。如果在《附加险合同）》中强行约定所患急性坏死性胰腺炎，必须同时满足列举的三项症状（未对该款进行提示和说明），否则保险人可以不承担理赔责任。那么这是明显超过了一般人通常情况下的认知范围，是违背常理。

    同时，从医学上看，症状只是病症的表现形式之一，因每个人的身体各有异同，对于同一种病症发生的生理反应也会有差异，我们不能强求同一种病人，都要必须具有该病全部的症状。此外，医师诊断某种疾病，会根据部分出现的症状，查找问题的症结所在，如果在已经确诊的情况下，还用部分症状的有无来限制被保险人，那显然是打破了保险合同的利益平衡，有悖于《保险法》的基本精神。因此本案件中《附加险合同）》十五条，于法于理都应该认定为免责条款，保险公司不能依据此条的约定而拒赔。

    （作者单位：四川省广安市广安区人民法院）